Лечение пульпита в Минске

Вы наверняка знаете истории о настолько сильной зубной боли, что не можешь спать по ночам, даже если сами никогда не сталкивались с такими проблемами. Конечно, вы слышали, что у зубов есть нервы и иногда их приходится «убивать». Возможно, из закромов памяти даже всплывает таинственное слово «пульпит». Но, скорее всего, тема раскрыта не до конца и порождает огромное количество вопросов. Прочитав эту статью, вы узнаете о лечении пульпита всё.

Читайте также: Удаление кисты зуба

Что такое пульпа зуба и зачем она нам

Наши зубы живые. Как и другие органы человека, они питаются из кровеносного русла и соединены с нервной системой. Глубоко под эмалью и дентином скрыта пульпа зуба – в соединительной ткани лежат клетки зуба (их называют одонтобласты) и сосудисто-нервный пучок (нервные волокна, рецепторный аппарат, маленькие кровеносные и лимфатические сосудики). Пульпа повторяет очертания самого зуба и расположена внутри коронки зуба (его наддесневая часть) – и внутри каждого корня.

Пульпа выполняет важнейшие функции.

• Дентинообразование - в течение всей нашей жизни одонтобласты образуют дентин – основную ткань зуба. Значит, когда пульпа мертва – зуб теряет свой регенеративный потенциал.
• Защитная – в ответ на повреждение вырабатывается третичный дентин, который на некоторое время может приостановить воспаление.
• Трофическая – сосуды обеспечивают питание зуба.
• Сенсорная – благодаря наличию большого количества нервных окончаний обеспечивает обратную связь от зуба.
• Репаративная – при повреждении включает механизм развития гуморальных и клеточных реакций воспаления и привлекает к обороне иммунную систему.

Во время еды на зубы воздействуют внешние раздражители. От мороженого зубы «заходятся», сладкая конфета может вызвать неприятные ощущения, а сухарики словно проверяют эмаль на прочность. В это время наш мозг получает сигналы от пульпы.

Однако если воздействие на зуб (однократное или хроническое) превысит пороговый уровень, то пульпа ответит совершенно естественным и физиологичным способом - воспалением. И тогда мы говорим о пульпите.

Симптомы пульпита

Основной симптом – это, конечно же, боль.

Болевая симптоматика при пульпите бывает довольно разнообразной – от острой или стреляющей и хорошо локализованной до ноющей и приступообразной боли. Тип и длительность боли могут дать стоматологу некоторую информацию о состоянии пульпы.

Боль может быть самопроизвольной, не связанной ни с какими внешними стимулами, или же зуб может вообще не приносить беспокойств. Иногда боль распространяется на ухо, в висок или даже на всю половину головы. Поэтому пациент может точно не знать, какой именно зуб является причиной его страданий.

При пульпите десна обычно не опухает, отёк слизистой и щеки возникает только если воспаление вышло из каналов зуба в околокорневые ткани (это уже периодонтит).

Симптомы несколько различаются при разных формах пульпита. Давайте поговорим о них подробнее.

Методы лечения каналов при пульпите

Если вы начнете самостоятельно изучать в интернете статьи, вы можете наткнуться на описание различных методов лечения пульпита. Например – ампутация, экстирпация или биологический метод. Давайте разбираться, что тут к чему.

Ампутация пульпы (пульпотомия) актуальна при лечении пульпитов молочных зубов, потому что у детей воспалительный процесс может быть частичным. В таком случае доктор убирает только нежизнеспособную часть пульпы, а неповреждённую оставляет. Второе показание к ампутации пульпы – это постоянные зубы с несформированными корнями. Тогда стоматолог может наложить повязку с кальцием, поставить пломбу и наблюдать за зубом до полного формирования корней. У взрослых пациентов этот метод лечения крайне сомнителен.

Когда упоминают биологический метод, имеют в виду обработку кариозной полости антибиотиком в проекции пульпы, установку временной пломбы и последующее наблюдение за зубом. Многочисленные исследования доказали клиническую неэффективность данной концепции.

Заслуживает внимания методика прямого и непрямого покрытия пульпы. Когда стоматолог убирает из кариозной полости размягчённый инфицированный дентин, он может подобраться вплотную к пульпе или даже вскрыть её при препарировании. В таком случае вариантом лечения будет поместить препараты кальция под пломбу и понаблюдать за зубом.

Kakehashi и соавторы в 1965 году доказали, что в стерильных условиях пульпа обладает высокой способностью к регенерации.

Благодаря высокой щёлочности (pH = 12) препараты кальция обладают выраженным бактерицидным действием и поддерживают восстановление пульпы. Еще в 1920-х годах началось активное применение гидроксида кальция, а на данный момент прогрессивные стоматологи-терапевты отдают предпочтение другому минеральному препарату - МТА (минерал триоксид агрегат). Это эндодонтический цемент, который состоит из нескольких минеральных оксидов. Преимущество МТА в том, что он стабильнее и не растворяется в тканевой жидкости и слюне.

По исследованиям 2018 года успешность лечения с покрытием пульпы варьируется в пределах 94,1% в случаях с применением МТА и 85,15% с применением гидроксида кальция.

Однако есть и противопоказания к покрытию пульпы:

• болевая симптоматика в анамнезе,
• гнойное или серозное отделяемое из пульпы,
• обильное кровотечение из пульпы,
• апикальные изменения (если воспаление вышло в околокорневые ткани),
• заболевания периодонта (подвижность зуба, воспаление десны),
• нестерильное рабочее поле (лечение без коффердама).

В этих случаях стоматолог должен прибегнуть к методике экстирпации (пульпэктомии) - удалению всей пульпы: и коронковой, и корневой. Экстирпация может быть витальной (проводится в одно посещение под анестезией) или девитальной (сначала стоматолог помещает на вскрытую пульпу препарат с целью «убить нерв», а через неделю пломбирует каналы).

Согласно ряду исследований, витальная экстирпация пульпы позволяет получить более успешный в долгосрочной перспективе результат.

Определение длины канала

Для качественной обтурации (заполнения) корневого канала стоматолог-терапевт должен точно определить длину канала. Если недопломбировать – в канале останутся размягчённые ткани, которые служат отличной средой для размножения бактерий, а значит – обязательно разовьется воспаление вокруг корней. Если перестараться и вывести пломбировочный материал в околокорневые ткани – зуб может долго болеть и тоже может воспалиться.

Определить рабочую длину канала можно:

• Рентгенологически - врач делает рентген-снимок с инструментом в канале и ориентируется на полученные данные,
• При помощи апекс-локатора.

Апекс-локатор – это электронное устройство, которое определяет относительную длину канала путем анализа проводящих свойств тканей внутри системы корневых каналов. Его использование абсолютно безболезненно для пациента и позволяет получить доктору ценную диагностическую информацию. Точность современных апекс-локаторов более 90%.

Медикаментозная обработка каналов

Очистку каналов от остатков твердых тканей, микроорганизмов и бактериальных токсинов невозможно обеспечить только механической обработкой корневых каналов. Поэтому инструментальная обработка каналов рассматривается как подготовка к медикаментозной обработке.

Стандартным ирригационным раствором в эндодонтии является гипохлорит натрия NaOCl в концентрации 0,5-5,25%. Он обладает выраженным антибактериальным действием, растворяет микробную биоплёнку и является нейтральным к тканям зуба.

В стоматологии KANO мы следуем мировым стандартам и применяем этот корневой дезинфектант.

Пломбировка каналов

После качественной механической и медикаментозной обработки каналов стоматолог приступает к пломбировке (обтурации) корневых каналов. Долгосрочный результат можно получить лишь при стабильной и герметичной пломбировке каналов. Даже если в канале остались бактерии, то внутриканальная пломба предотвратит их распространение и будет препятствовать размножению, блокируя приток питательных веществ и заполняя всё необходимое для жизни пространство.

Для пломбировки каналов используют гуттаперчевые штифты и пасту (силер), которая должна заполнять пространство между штифтами. Гуттаперчевые штифты гипоаллергенны, они пластичные и удобные в работе. Штифты представлены в наборах разного диаметра и конусности, в связи с чем позволяют полноценно обтурировать внутреннее пространство любого канала. 

В сети стоматологий KANO стоматологи-терапевты используют гуттаперчевые штифты и силер AH Plus (Dentsply). Это двухкомпонентная паста на основе эпоксидных смол, отвечающая всем стандартам ISO.

Рентгенологический контроль пломбировки

После пломбировки каналов стоматолог-терапевт назначает контрольный рентген-снимок. Это может быть прицельный (двухмерный снимок конкретного зуба), панорамный (двухмерный снимок обеих челюстей) или 3D КЛКТ снимок (трёхмерный снимок). Доктор оценивает качество пломбировки и может провести коррекцию, если это необходимо.

Клинические исследования доказывают, что пломбировка канала на 1-2 мм до анатомической верхушки корня обеспечивает наилучшие условия для заживления. Именно на этом расстоянии есть естественное анатомическое сужение, которое должно быть упором для пломбировочного материала.

Пломба после пломбировки каналов

Заключительным этапом лечения каналов должно быть восстановление коронковой (наддесневой) части зуба. Есть данные, что воздействие слюны на запломбированный канал серьёзно ухудшает прогноз эндолечения. Поэтому реставрация коронки должна быть герметичная, чтобы избежать краевого микроподтекания.

После лечения каналов зуб остаётся ослабленным. Как правило, при пульпите бОльшая часть твердых тканей зуба повреждена кариесом, и в процессе препарирования доктор вынужден спилить значительную часть зуба. Без питания из пульпы зуб становится хрупким, «неживые» зубы очень подвержены трещинам и переломам корней. А если корень треснет – с высокой вероятностью зуб придётся удалить.

Поэтому после лечения каналов мы рекомендуем обратиться к стоматологу-ортопеду для укрепления зуба.

Детский пульпит

По сей день стоматологи иногда слышат ошарашивающие высказывания вроде того, что молочные зубки не надо лечить, они ведь всё равно рано или поздно выпадут. Но за временными зубами нужен ещё более тщательный контроль, и сейчас мы расскажем почему.

Есть мнение, что временные зубы не болят. И это ещё одна ошибка. Временные зубы болят так же, как и постоянные, хоть ребёнок не всегда может объяснить, что именно его беспокоит.

Анатомия временных зубов такова, что даже маленький кариес может очень быстро перейти в пульпит. Организм ребёнка более реактивный, а значит, на острый пульпит будет реагировать ухудшением общего состояния, температурой, отёком губы или щеки, гноетечением из десны.

В то же время хронический пульпит протекает у детей бессимптомно и с вовлечением околокорневых тканей. Напомним, что под корнями молочных зубов находятся зачатки постоянных зубов. А это значит, что воспаление на корнях молочного зуба может серьёзно повлиять на зачаток постоянного – вплоть до его потери.

При лечении пульпита временного зуба может быть применена ампутация пульпы или методика прямого и непрямого покрытия пульпы. Постоянный зуб с несформированными корнями также пломбируется препаратами кальция до завершения формирования корней.

В случае, если зуб сохранить не удаётся, то после его удаления необходимо в обязательном порядке посетить стоматолога-ортодонта для сохранения места в зубном ряду, предотвращения смещения соседних зубов и профилактики нарушений прикуса.